المساعد الشخصي الرقمي

مشاهدة النسخة كاملة : ملفات طبيب (1) history taking


Doctor
07-04-2008, 10:46 PM
بسم الله الرحمن الرحيم



السلام عليكم ورحمة الله وبركاته



ملفات طبيب , سلسلة تعليمية من داخل المستشفيات , تحكي للطلاب طريقة اخذ التاريخ المرضي للمريض على اختلاف مراحله العمرية , بعضها من ملفاتي واخر من زملائي , اضعها لكم , وهدفي الأول هو أن استفيد من نقدكم وتوجيهاتكم , وهدفي الاخر أن تستفيدوا من ما كتبت ,



----------------------------------

HODA ABDULLA

four years old ,saudi girl

source of history : mother who is reliable .



CHEIF COMPLIANT :
Cough and difficulty of breathing for 2 days .

fever for 1 day



patient is known case of asthma for the past 3 years ,diagnosed at (RC HOSPITAL ) when she was 1 year old .



HISTORY OF PRESENT COPLAIN :
pateint known case of bronchial asthma and not in regular medication exccept 4ml ventoline syrup PRN .

Tow days back , she started to have difficulty of breathing ,sever in nature , continous . there is no stridor or wheezing .Increasing in time with time mainly at night . It was aggravated by exercise ,not relieved by rest or ventolin . It si associated with dry cough , whitch is intirmittent , interfered with speaking , sleeping and feeding .It is aggravated by exposure to perfumes and relived spontaneously .



One day befor admission , fever started at home gradually and ********ed at home {38 C} .Associated with sweating and chillis but no convolsions .NO history of vomiting or diarrhea .



Regarding similar attaks , The last one was milder and relived by ventolin syrup at home . Usually the attacks are triggerd by exercise ,perfumes , dust, URTI ,exposure to cold or crying . The attacks are usually relived by rest and ventolin syrup .usually there is one or two attacks per month in summer , and 3 to 4 attacks per month in winter . Each attacks lasts 4 to 6 days .



There is no history of nasal obstruction , rhinorrhea, eye redness, eczema or skin rashes .



The pateint was admitted after no improvement was detected in the pateint status after giving her nobulized ventolin and oxygen in ER .



PAST MEDICAL AND SURGICAL HISTORY :


BRONCHIAL ASTHMA diagnosed 3 years ago .

No Hx OF CHRONIC DISEASES

No Hx of surgical opearations.

No Hx of blood transfusion .



PREGNANCEY AND ANTENATAL Hx :


Full term

Birth weight 3.5 kg .

No maternal illness during pregnancy

Discharged 1 day after delivery



NUTRITIONAL Hx :


On family diet ,normal appetite .



DEVELOPMENTAL Hx :


normal development

she can run , jump and climp stairs 'dress by herself , draw a square and talk normally

normal vision and hearing .



ALLERGY Hx :


No know hx of allergy to food or medications .



IMMUNIZATION Hx :


she took all vaccines up to date .



DRUGS Hx :


on 4 ml ventolin syrup PRN

NO other regular medications



FAMILLY Hx :


father, 32 y high school education.

mother ,27 y high school education

childern (boy 7 years ,and two girls 4 y and 2 years .)

parants both well and healthy .

no consengcinity between her parants .

no family history of similar conditions .

no hx of abortion



SOCIAL Hx :


Living with her parants on riyadh .

living in a villa , good condition

no smokes ,gardness or animals in home .





SYSTEMIC REVIEW:


RESPIRATORY SYSTEM :


S.O.B - COUGH

NO stridor or wheezing

No chest pain or rhinorrhea



CVS :


NO CYANOSIS OR PALPATIONS



GIT :
no vomiting ,dirrhra ,abdominal pain or jaundice .



US :
no dysurea , haematurea , incontinence or noctouria

normal frequancy .



CNS :
no headache , weakness, numbness , funny turns or seizure



MUSCULOSKELETAL :
no joint pain ,joint swelling or skin rash .



HAEMATOLOGICAL :
no paller , jaundice , bone pain , bruises or bleeding from nose >--------------------------------

ملحوظه :

الاسماء مستعارة حفاظا على سرية المريض ,

شارك معنا بالتشخيص والنقد ,

الاخطاء الاملائية واردة

Dr.MaFQooD
08-04-2008, 01:37 AM
Doctor:

Thank you very much for this funny and seientific idea

I will talk in ideal method which we learn it , not method we used it in practical duties :cool:


1st : In personal data : what is about address and date of admession


2nd : chief Complaint : 100% esp. it writen by patient relative WORDs but you say "patient is known case of asthma for the past 3 years ,diagnosed at (RC HOSPITAL ) when she was 1 year old" . I think it must be put in history of present illness ! only idea not more !!!!:confused:


3th : you write "history of present illness" in good methed which include all ass. Factors at all levels....( I am happy from this parts:64)


4th : In " Review of system" some of Medical school recomment starting from above to downward ( start from CNS) while othes like starting from system which has chief complaint ( Respiratory System here) >>>> it only differnce in school but has no effect on final report


5th: Use masked ****s of patient is a good method which keep personal and social privacy. Also, it reflect a good communcation with patient and give good impression about doctor and his/her ethics ;)


Finally: it is my opionion Reflect my view about history taking ONLY

Best Wishes Doctor in your duties

Professor
08-04-2008, 01:59 AM
فكره رائعه جداً

تشكر عليها

لكن لما لم تضع لنا نتائج الفحص السريري ؟

أو انك تريد ان يكون المجال مفتوحاً للنقاش .. ثم يضاف الفحص السريري بعد ذلك ؟
.
.

Doctor
08-04-2008, 06:09 PM
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

شكرا للجميع على المرور والتفاعل مع الموضوع ,,

اخوي , مفقود , شكرا لك على المرور , والنقاط اللي اضفتها للموضوع , واشكرك على الاطراء ,

بالنسبة للنقطة الأولى , فهي مهمة ان يذكر العنوان ومكان الاقامة .كما ذكرت ,اما بالنسبة لــsystemic review فأنا اشوف مافيه فرق في ترتيبها , (ربما انها مهمة للطاالب حتى يسهل عليه حفظها وعدم نسيان جزء منها ).

عموما , اخذ التاريخ المرضي يختلف من طبيبي الى اخر , ومن مدرسة تعليمية طبية الى اخرى ,لكن هذا الاختلاف بسيط لا يؤثر على ايصال المعلومة .

-------------

بروفيسور ,

فكرة جيدة منك , لا مانع لدي من وضع ذلك او تركه لكم ( خصوصا اني املك نتائج الفحص السريري لهذا المريض ) ان اردتموها .


تحياتي

نديم الصمت
22-04-2008, 07:41 AM
يعطيك العافيه دكتور ...فكره مهمه جدا


ورائعه كعادتكم



اتمنى ان تتطور هذه الملفات لتصبح موضوع للنقاش >>>>ليستفيد الجميع



تقبل تحيتي

بوسي سامي
21-11-2009, 11:09 PM
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
جزاكم الله كل خير

سهاد
06-01-2010, 07:43 PM
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
history taking............

بما انه موضوع وانفتح اود ان استفيد من اصحاب الخبرات (how to take the history) لانه بصراحة يؤرقني ؤخصؤصا انه مازال جديد بالنسبة لي
وهل historyفي الباطنة يختلف عن الجراحة؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟

Doctor
16-01-2010, 06:38 PM
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

الأخت سهاد ,

أهــلا بك ,,

لا داعي للقلق , والتاريخ المرضي لأي مـــريض واحد , لكن تختلف الأشياء المهمة من شخص الى أخــر , وباختصار , التاريخ المرضي هو طريق الوصول الى التشخيص السليم للمشكلة , عليك الترتيب والتسلسل في الأسئلة واخذ المعلومات , وفي نهاية التاريخ المرضي تستطيعين , عمل مراجعة كاملة لأي مشكلة أخرى سواء كانت في الباطنة او في الجراحة ,

عموما كلاهما يحمل نفس المميزات , فعندما تكون الحالة جراحية لا بد من السؤال عن المشاكل الباطنية , والعكس صحيح

تحياتي

arham
16-08-2011, 05:25 PM
السلام عليكم يعطيكم العافية الجميع بس ياريت اللي عندو نماذج مكتوبة ل hisory ينزلها والله يجزاكم كل خير

شموس
12-09-2011, 10:26 PM
ياريت لو حد يعرف
what is the investigation done in such case?
treatment?is AB should be given or not?

شموس
12-09-2011, 10:31 PM
الرجاء من الاخوه الطلبه وضع مزيدا من الهيستوري
لاني الان في اجازه لظروف
وباذن الله قريبا سالتحق بالمستشفى واوافيكم بملفاتي

dr.jojo
13-09-2011, 01:49 AM
شكر Doctor موضوع حلو ومفيد وخاصة لطلاب المرحلة الثالثة ‏

الملاحظاب السجلتهن على الكيس هي نفسة الي ذكرهة د.مفقود ؛ بس اضيف ان بالcheif complain انت ذكرت ال fever &cough طيب منو بيهم الي جاب المريض للمستتشفى يعني منو الاكثر شدة ‏

حسب معرفتي بالcheif complain نذكر السبب الغالب الي عانى منة المريض*وجبرة على دخول المستشفى يعني اما cough or fever ‏

جزاك الله خيرا